Plan de cuidados paciente en coma

Para el plan de cuidados paciente en coma utilizaremos los diagnósticos de enfermería NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC.

El paciente en coma es un tipo de paciente que veremos a menudo en la UCI, así que es importante conocer sus peculiaridades para ofrecer la mejor atención de enfermería en la UCI.

Plan de cuidados paciente en coma

00002 Desequilibrio nutricional

Características definitorias:

  • ruidos abdominales hiperactivos
  • peso corporal inferior en un 20% o más al peso anterior
  • pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado
  • diarrea

Factores relacionados:

  • incapacidad para ingerir alimentos
  • merma de la consciencia

NOC 1004 estado nutricional 

  • ingestión alimentaria
  • relación peso/talla
  • ingestión de líquidos

NIC 1056 alimentación enteral por sonda

  • administración de la nutrición enteral según la prescripción médica, ya sea fraccionada en tomas o de forma continua con bomba de perfusión.
  • después de cada toma administrar agua en la cantidad ordenada y lavar la sonda, para mantenerla limpia y sin obstrucciones.
  • si el paciente es portador de traqueostomía se debe inflar el neumobalón durante la nutrición enteral y hasta una hora después de la misma.

NIC 1100 Manejo de la nutrición

  • cálculo de las necesidades calóricas e hídricas en función de la edad, peso, talla y del nivel de estrés metabólico.
  • elección de la vía más adecuada para la alimentación.
  • observar la aparición de signos de malnutrición, tales como la fragilidad de uñas y pelo, debilidad muscular y pérdida de masa muscular. Valorar la coloración de piel y mucosas y la cavidad bucal ulcerada o inflamada.

NIC 1200 Administración de nutrición parenteral total

  • comprovar la solución de nutrición parenteral para incluir nutrientes prescritos.
  • mantener la técnica estéril en la prepración y administración de la nutrición parenteral.
  • utilizar bomba de infusión en la administración.

00044 Deterioro de la integridad tisular corneal relacionado con la pérdida del reflejo de parpadeo

Características:

  • lesión tisular
  • destrucción tisular

Factores relacionados:

  • deterioro de la movilidad física
  • deterioro de la sensibilidad
  • deterioro del estado metabólico

NOC 1101 integridad tisular: piel y membranas mucosas

  • hidratación en el rango esperado

NIC 2310 administración de medicación oftálmica

  • limpieza ocular con gasas estériles y solución salina
  • examinar los ojos en busca de conjuntivitis o queratitis
  • instilaciones regulares de gotas lubricantes de metilcelulosa
  • valorar enrojecimiento de la conjuntiva, disminución de la visión, edema palpebral o dolor.

00011 estreñimiento

Características:

  • frecuencia inferior al patrón habitual
  • eliminación de heces duras, secas y compactas
  • sensibilidad abdominal con resistencia abdominal palpable
  • sensibilidad abdominal sin resistencia abdominal palpable
  • disminución de los ruidos abdominales
  • cantidad de heces menor a la habitual
  • náuseas
  • indigestión
  • flatulencia grave
  • dolor al defecar

Factores relacionados:

  • actividad física disminuida
  • confusión mental
  • medicamentos: anticonvulsionantes, diuréticos, sales de hierro, opiáceos,  sedantes.
  • deterioro neurológico
  • aporte insuficiente de líquidos
  • disminución de la motilidad del tracto digestivo
  • cambio en el tipo de alimentos ingeridos.

NOC 0501 eliminación intestinal

  • cantidad de heces en relación con la dieta

NOC 0602 Hidratación

  • diuresis adecuada
  • turgencia adecuada de piel y mucosas

NIC 0450 manejo del estreñimiento 

  • administrar laxantes o enemas si procede
  • extracción manual de fecalomas, si procede
  • aporte suficiente de fibras en la dieta

00013 diarrea

Características:

  • dolor abdominal
  • limitación mínima de tres deposiciones líquidas por día
  • calambres
  • sonidos abdominales hiperactivos
  • urgencia para defecar

Factores relacionados:

  • irradiación
  • toxinas
  • alimentación por sonda
  • ansiedad
  • estrés
  • efectos adversos a medicamentos
  • abuso de laxantes
  • procesos infecciosos
  • inflamación
  • irritación
  • malabsorción

NOC 0500 continencia intestinal

  • evaluación de heces predecible
  • evacuación normal de heces
  • diarrea
  • estreñimiento

NIC 0410 cuidados de la incontinencia intestinal

  • colocar pañales de incontinencia
  • controlar la dieta y las necesidades de líquidos
  • determinar la causa de la incontiencia fecal
  • estar alerta por si hubiera efectos secundarios a medicamentos
  • lavar la zona perineal con agua y jabón y secarla bien después de cada deposición
  • mantener la cama limpia

NIC 0460 manejo de la diarrea

  • descartar medicación o alimentos que pudieran desencadenarla
  • evaluar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional
  • evitar laxantes
  • fomentar comidas en pequeña cantidad, frecuentes y con bajo contenido en fibra
  • revisar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración
  • comprobar la turgencia de la piel regularmente
  • obtener una muestra para análisis en caso de diarrea persistente
  • aplicar dieta absoluta, líquida o blanda.

NIC 1750 cuidados perianales

  • aconsejar y facilitar baños de asiento
  • mantener el perineo seco

00031 limpieza ineficaz de vías aéreas

Características:

  • ausencia de tos
  • cambios en el ritmo respiratorio
  • cambios en la frecuencia respiratoria
  • inefectividad de la tos
  • producción de esputo excesiva

Factores relacionados:

  • cuerpos extraños en las vías aéreas
  • disfunción neuromuscular
  • espasmos en las vías aéreas
  • mucosidad excesiva
  • retención de secreciones
  • secreciones bronquiales
  • vía aérea artificial

NOC 0403 estado respiratorio: ventilación

  • frecuencia respiratoria
  • ritmo respiratorio
  • profundidad
  • expansión torácica simetrica
  • movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias
  • utilización de los músculos accesorios
  • ruidos respiratorios patológicos
  • retracción torácica
  • dificultad respiratoria
  • ruidos respiratorios a la auscultación

NOC 0410 estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas

  • ausencia de aspiración
  • elimina obstaculos de la vía aérea

NIC 3350 monitorización respiratoria

  • anotar los cambios de saturación de oxígeno, capnografía y los cambios de valores de gases en sangre arterial.
  • controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiración de kussmaul, de cheyne-stokes, de biot y esquemas atáxicos.
  • controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente.
  • vigilar las secreciones respiratorias
  • auscultar los sondiso pulmonares

NIC 3140 Manejo de las vías aéreas

  • administrar oxígeno
  • administrar broncodilatadores
  • administrar tratamientos con aerosol
  • auscultar sonidos respiratorios
  • realizar fisioterapia torácica
  • realizar aspiración endotraqueal

NIC 3160 aspiración de las vías aéreas

  • ajustar la duración de la aspiración en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
  • anotar el tipo y la cantidad de secreciones obtenidas
  • determinar la necesidad de aspiración oral o traqueal
  • auscultar los ruidos respiratorios antes y después de la aspiración
  • utilizar un equipo estéril desechable para cada procedimiento de aspiración traqueal
  • preoxigenar al paciente previamente a la aspiración de secreciones

Artículos relacionados: