Plan de cuidados paciente en coma

Para este plan de cuidados utilizaremos los diagnósticos de enfermería NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC, englobados por patrones.

1.Percepción y mantenimiento de la salud

Diagnóstico 00155 Riesgo de caídas

Factores relacionados:

  • alteración del equilibrio
  • déficit propioceptivo
  • disminución de fuerza en las extremidades inferiores
  • deterioro de la movilidad física

NOC 1828 Conocimiento de la prevención de caídas

  • descripción del uso correcto de dispositivos de ayuda
  • descripción del uso y propósito de los mecanismos de seguridad
  • uso de procedimientos seguros de traslado

NIC 6490 Prevención de caídas: establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de caídas

  • utilizar barandillas laterales para evitar caídas de la cama
  • identificar las características del ambiente que pueden aumentar las posibilidades de caídas.

2. Nutricional y metabólico

00002 Desequilibrio nutricional

Características definitorias:

  • ruidos abdominales hiperactivos
  • peso corporal inferior en un 20% o más al peso anterior
  • pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado
  • diarrea

Factores relacionados:

NOC 1004 estado nutricional 

  • ingestión alimentaria
  • relación peso/talla
  • ingestión de líquidos

NIC 1056 alimentación enteral por sonda

  • administración de la nutrición enteral según la prescripción médica, ya sea fraccionada en tomas o de forma continua con bomba de perfusión.
  • después de cada toma administrar agua en la cantidad ordenada y lavar la sonda, para mantenerla limpia y sin obstrucciones.
  • si el paciente es portador de traqueostomía se debe inflar el neumobalón durante la nutrición enteral y hasta una hora después de la misma.

NIC 1100 Manejo de la nutrición

  • cálculo de las necesidades calóricas e hídricas en función de la edad, peso, talla y del nivel de estrés metabólico.
  • elección de la vía más adecuada para la alimentación.
  • observar la aparición de signos de malnutrición, tales como la fragilidad de uñas y pelo, debilidad muscular y pérdida de masa muscular. Valorar la coloración de piel y mucosas y la cavidad bucal ulcerada o inflamada.

NIC 1200 Administración de nutrición parenteral total

  • comprovar la solución de nutrición parenteral para incluir nutrientes prescritos.
  • mantener la técnica estéril en la prepración y administración de la nutrición parenteral.
  • utilizar bomba de infusión en la administración.

Diagnóstico 00044 Deterioro de la integridad tisular corneal relacionado con la pérdida del reflejo de parpadeo

Características:

  • lesión tisular
  • destrucción tisular

Factores relacionados:

  • deterioro de la movilidad física
  • deterioro de la sensibilidad
  • deterioro del estado metabólico

NOC 1101 integridad tisular: piel y membranas mucosas

  • hidratación en el rango esperado

NIC 2310 administración de medicación oftálmica

  • limpieza ocular con gasas estériles y solución salina
  • examinar los ojos en busca de conjuntivitis o queratitis
  • instilaciones regulares de gotas lubricantes de metilcelulosa
  • valorar enrojecimiento de la conjuntiva, disminución de la visión, edema palpebral o dolor.

3. Eliminación

Diagnóstico 00011 estreñimiento

Características:

  • frecuencia inferior al patrón habitual
  • eliminación de heces duras, secas y compactas
  • sensibilidad abdominal con resistencia abdominal palpable
  • sensibilidad abdominal sin resistencia abdominal palpable
  • disminución de los ruidos abdominales
  • cantidad de heces menor a la habitual
  • náuseas
  • indigestión
  • flatulencia grave
  • dolor al defecar

Factores relacionados:

  • actividad física disminuida
  • confusión mental
  • medicamentos: anticonvulsionantes, diuréticos, sales de hierro, opiáceos,  sedantes.
  • deterioro neurológico
  • aporte insuficiente de líquidos
  • disminución de la motilidad del tracto digestivo
  • cambio en el tipo de alimentos ingeridos.

NOC 0501 eliminación intestinal

  • cantidad de heces en relación con la dieta

NOC 0602 Hidratación

  • diuresis adecuada
  • turgencia adecuada de piel y mucosas

NIC 0450 manejo del estreñimiento 

  • administrar laxantes o enemas si procede
  • extracción manual de fecalomas, si procede
  • aporte suficiente de fibras en la dieta

Diagnóstico 00013 diarrea

Características:

  • dolor abdominal
  • limitación mínima de tres deposiciones líquidas por día
  • calambres
  • sonidos abdominales hiperactivos
  • urgencia para defecar

Factores relacionados:

  • irradiación
  • toxinas
  • alimentación por sonda
  • ansiedad
  • estrés
  • efectos adversos a medicamentos
  • abuso de laxantes
  • procesos infecciosos
  • inflamación
  • irritación
  • malabsorción

NOC 0500 continencia intestinal

  • evaluación de heces predecible
  • evacuación normal de heces
  • diarrea
  • estreñimiento

NIC 0410 cuidados de la incontinencia intestinal

  • colocar pañales de incontinencia
  • controlar la dieta y las necesidades de líquidos
  • determinar la causa de la incontiencia fecal
  • estar alerta por si hubiera efectos secundarios a medicamentos
  • lavar la zona perineal con agua y jabón y secarla bien después de cada deposición
  • mantener la cama limpia

NIC 0460 manejo de la diarrea

  • descartar medicación o alimentos que pudieran desencadenarla
  • evaluar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional
  • evitar laxantes
  • fomentar comidas en pequeña cantidad, frecuentes y con bajo contenido en fibra
  • revisar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración
  • comprobar la turgencia de la piel regularmente
  • obtener una muestra para análisis en caso de diarrea persistente
  • aplicar dieta absoluta, líquida o blanda.

NIC 1750 cuidados perianales

  • aconsejar y facilitar baños de asiento
  • mantener el perineo seco

4. Actividad y ejercicio

Diagnóstico 00031 limpieza ineficaz de vías aéreas

Características:

  • ausencia de tos
  • cambios en el ritmo respiratorio
  • cambios en la frecuencia respiratoria
  • inefectividad de la tos
  • producción de esputo excesiva

Factores relacionados:

  • cuerpos extraños en las vías aéreas
  • disfunción neuromuscular
  • espasmos en las vías aéreas
  • mucosidad excesiva
  • retención de secreciones
  • secreciones bronquiales
  • vía aérea artificial

NOC 0403 estado respiratorio: ventilación

  • frecuencia respiratoria
  • ritmo respiratorio
  • profundidad
  • expansión torácica simetrica
  • movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias
  • utilización de los músculos accesorios
  • ruidos respiratorios patológicos
  • retracción torácica
  • dificultad respiratoria
  • ruidos respiratorios a la auscultación

NOC 0410 estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas

  • ausencia de aspiración
  • elimina obstaculos de la vía aérea

NIC 3350 monitorización respiratoria

  • anotar los cambios de saturación de oxígeno, capnografía y los cambios de valores de gases en sangre arterial.
  • controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiración de kussmaul, de cheyne-stokes, de biot y esquemas atáxicos.
  • controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente.
  • vigilar las secreciones respiratorias
  • auscultar los sondiso pulmonares

NIC 3140 Manejo de las vías aéreas

  • administrar oxígeno
  • administrar broncodilatadores
  • administrar tratamientos con aerosol
  • auscultar sonidos respiratorios
  • realizar fisioterapia torácica
  • realizar aspiración endotraqueal

NIC 3160 aspiración de las vías aéreas

  • ajustar la duración de la aspiración en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
  • anotar el tipo y la cantidad de secreciones obtenidas
  • determinar la necesidad de aspiración oral o traqueal
  • auscultar los ruidos respiratorios antes y después de la aspiración
  • utilizar un equipo estéril desechable para cada procedimiento de aspiración traqueal
  • preoxigenar al paciente previamente a la aspiración de secreciones

8.Rol y relaciones

Diagnóstico 00074 afrontamiento familiar comprometido

Características:

  • la familia o el cuidador principal intenta poner en práctica comportamientos de ayuda o soporte con resultados poco satisfactorios.
  • la familia o el cuidador muestra una conducta desproporcionada en relación con las capacidades o la necesidad de autonomía del paciente.
  • la familia o el cuidador describe o confirma una comprensión o conocimiento inadecuado que interfiere con las conductas efectiva de ayuda y soporte.

Factores relacionados:

  • la familia o el cuidador está preocupado e intenta manejar sus conflictos emocionales y sufrimiento personal por lo que es incapaz de percibir o actuar de forma efectiva con respecto a las necesidades del paciente.
  • desorganización familiar y cambio de roles temporales

NOC 2600 afrontamiento de los problemas de la familia

  • la familia afronta los problemas
  • implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
  • busca atención para las necesidades de todos los miembros de la familia
  • establece programas para la rutina y actividades familiares
  • utiliza el apoyo social

NIC 7140 apoyo a la familia

  • asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles
  • valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente
  • escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia
  • favorecer una relación de confianza con la familia
  • proporcionar ayuda para cubrir las necesidades básicas de la familia